รวม 7 สาเหตุที่ทำให้เคลมประกันสุขภาพไม่ผ่าน ทั้งแถลงสุขภาพไม่ครบ ระยะรอคอย และข้อยกเว้น พร้อมวิธีป้องกันและทางออกเมื่อถูกปฏิเสธ
คำถามที่พบบ่อย
เคลมประกันสุขภาพไม่ผ่าน เกิดจากอะไรบ่อยที่สุด?
สาเหตุอันดับหนึ่งคือการแถลงข้อมูลสุขภาพไม่ครบตอนสมัคร เมื่อเคลมจริงบริษัทจะตรวจสอบประวัติการรักษาย้อนหลัง หากพบข้อมูลที่ไม่ได้แถลงและเกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วยครั้งนี้ อาจนำไปสู่การปฏิเสธการจ่ายตามเงื่อนไขกรมธรรม์
ถ้าลืมแจ้งโรคตอนสมัคร จะเคลมไม่ได้เลยไหม?
ไม่เสมอไป ขึ้นอยู่กับว่าโรคที่ไม่ได้แจ้งเกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วยที่เคลมหรือไม่ และบริษัทพิจารณาอย่างไร แต่ความเสี่ยงสูงมาก จึงควรแถลงตามจริงทุกข้อตั้งแต่แรก เพราะการถูกยกเว้นบางโรคยังดีกว่าเคลมไม่ได้ทั้งฉบับ
ถูกปฏิเสธเคลมแล้ว อุทธรณ์ได้ไหม?
ได้ ผู้เอาประกันมีสิทธิ์ขอให้บริษัททบทวนผลการพิจารณา โดยยื่นเอกสารทางการแพทย์เพิ่มเติมประกอบ ทั้งนี้ผลการทบทวนขึ้นอยู่กับข้อเท็จจริงและเงื่อนไขที่ระบุในกรมธรรม์
บริษัทขอเอกสารเพิ่ม แปลว่าถูกปฏิเสธหรือยัง?
ยังไม่ถูกปฏิเสธ การขอเอกสารเพิ่มหมายความว่าบริษัทกำลังพิจารณาและต้องการข้อมูลประกอบ ต่างจากการปฏิเสธที่จะมีหนังสือแจ้งเหตุผลชัดเจน กรณีนี้เพียงส่งเอกสารให้ครบก็มักจบได้
ร้องเรียน คปภ. ต้องทำอย่างไร?
หากเจรจากับบริษัทแล้วยังไม่ได้ข้อยุติ สามารถร้องเรียนต่อสำนักงาน คปภ. ได้ที่สายด่วน 1186 หรือผ่านช่องทางออนไลน์ของสำนักงาน โดยเตรียมสำเนากรมธรรม์ หนังสือปฏิเสธ และเอกสารทางการแพทย์ให้พร้อม